李彦民教授辨证论治类风湿性关节炎经验
【摘要】李彦民教授辨证论治类风湿性关节炎时因人施治，认为类风湿性关节炎发病人群趋于年轻化，外邪内侵是其主要致病原因，正气不足是其内在因素。在用药组方上讲究辨证辨病相结合。
中国论文
【关键词】类风湿性关节炎；辨证论治；临床经验
【中图分类号】R2556【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0018-01
类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis ，RA）是一种以累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病，其特征性症状为对称性、周围性多关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程[1]。可由关节外组织器官受累，病因复杂，治疗困难，致残率高，使生活质量下降，给患者带来巨大痛苦。
李彦民教授是陕西中医学院第一附属医院中医骨伤专业主任医师、教授、陕西省名老中医、第四批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医骨伤科临床工作40多年，临床经验丰富。笔者有幸跟随老师学习，受益匪浅。现将其治疗类风湿性关节炎经验介绍如下。
1病因病机
《素问?痹论》中指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”的论述，是最早描述“痹”的论著。《灵枢?五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《金匮要略?中风历节病脉证并治》中提出“历节”即属本病范畴。《症因脉治?痹症论》对风、寒、湿痹、热痹之病因、症状及治法进行描述。《中藏经》概括的说明了风、寒、湿、热邪是痹病发生发展的外部条件，并首次明确了风寒暑湿为痹病的病因，提出“痹者，风寒暑湿之气中于人，则使之然也”，“痹者闭也，五脏六腑感于邪气……故曰痹。”
2辨证分型及临床论治
李彦民教授将类风湿性关节炎分为五型：湿热痹阻证、寒湿阻络证、瘀血阻络证、肝肾两虚证、气阴两虚证，每种证型都有自己独到专用方，且临床疗效令人满意。
21湿热痹阻证证候：关节肿痛，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形，口渴，汗出，小便*，大便干，舌质红，苔*厚、腻，脉滑数或弦滑。治法：清热除湿，宣痹通络。处方：木防己汤合四妙散加减。组方：桂枝9g，生石膏12g，防己12g，*柏9g，木通9g，车前子12g，海桐皮9g，薏苡仁12g，怀牛膝12g。用法：水煎至400ml，早晚各服200ml。
按：桂枝通血脉、调营卫、化血脉中阴浊之气；生石膏、桂枝并用以辛散解表；防己苦寒祛经络湿热之邪；*柏、木通、车前子苦寒清热利湿，使湿邪出于下窍；海桐皮苦平入血分；薏苡仁甘淡，主湿热挛痹；怀牛膝活血，引湿热下行。
22寒湿阻络证证候：关节冷痛而肿，遇寒加重，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形，口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重，舌质淡，苔白，脉弦紧。治法：温经散寒，通络止痛。处方：自拟仙龙颗粒加减。组方：威灵仙12g，制川乌9g（先煎）、秦艽12g，细辛3g，穿山龙12g，乌梢蛇9g。用法：开水久煎至400ml，早晚各服200ml。
按：威灵仙辛散走窜，祛风除湿力强，直达病所；穿山龙《东北药植志》记载“舒筋活血，治腰腿疼痛，筋骨麻木。”舒筋通络；两药相配祛寒除湿力强；细辛祛寒止痛；川乌祛风除湿温经止痛；秦艽祛风除湿，舒筋通络；乌梢蛇除痹痛。
23淤血阻络证证候：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形，皮下硬结节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，妇女月经量少或闭经，舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉沉细涩。治法：活血化瘀，通络止痛。处方：桃红四物汤加减。组方：桃仁6g，红花6g，当归9g，赤芍9g，川芎9g，地龙12g，丹皮12g，皂角刺12g，怀牛膝9g。用法：水煎至400ml，早晚各服200ml。
按：当归甘温能入心脾而生血；赤芍入肝脾敛阴养血；川芎辛温走窜，通上下而行血中之气；配以桃仁、红花破血化瘀；地龙、皂角刺、丹皮相配除瘀热，通络止痛；怀牛膝补肝肾，强腰膝以固本。
24肝肾两虚证证候：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形，面色?s白，精神疲惫，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细弱。治法：补肾活血，祛风除湿。处方：自拟膝乌汤加减。组方：怀牛膝12g，狗脊9g，骨碎补9g，制川乌9g（先煎）、穿山龙9g，乌梢蛇9g，苍术9g，威灵仙12g。用法：开水久煎至400ml，早晚各服200ml。
按：此方乃是李彦民老师多年临床经验总结所得。怀牛膝补肝肾，强腰膝以固本；制川乌祛风除湿温经止痛；膝、乌并用固本祛邪；狗脊、骨碎补甘温补益肝肾，同时又有祛邪之功；穿山龙《东北药植志》记载“舒筋活血，治腰腿疼痛，筋骨麻木。”乌梢蛇性平、甘，祛风通络，以除痹痛；苍术、威灵仙辛香走窜，祛风除湿力强。
25气阴两虚证证候：关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形，腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热，舌质红，苔少，脉沉细弦。治法：益气养阴，活血通络。处方：生脉散合*芪桂枝五物汤加减。组方：*参15g，*芪24g，白芍9g，五味子9g，麦冬12g，生姜3片、大枣10枚、桑枝9g，忍冬藤9g，葛根9g，海桐皮9g。用法：水煎至400ml，早晚各服200ml。
按：*参、*芪补益正气；配白芍、五味子、麦冬、生姜、大枣以护阴血助营气；佐以桂枝通阳解肌；忍冬藤、葛根、海桐皮以舒筋通络。生脉散源于《医学启源》，敛阴生津，*芪桂枝五物汤源于《金贵要略》，益气通经活血通痹；两方合用加减补气养阴，活血通络，标本兼治。
3病案举隅
患者张某，女，62 岁，2014年7月13日首次就诊。患者于2013年8月自觉双手掌指关节及小关节处肿胀僵硬，晨僵明显，遇冷水后疼痛明显，得温则减，腰酸腿软，小便清长，大便调，舌淡苔薄白，脉沉滑。实验室检查提示：类风湿因子132IU/ml，ESR 70mm/h。辨证为寒湿阻络证。治以温经散寒，通络止痛。方以自拟仙龙颗粒加减。组方：威灵仙12g，制川乌9g（先煎），秦艽12g，细辛3g，穿山龙12g，乌梢蛇9g，元胡10g，苏木10g，徐长卿20g，透骨草10g，川牛膝15g，桑寄生15g。用法：开水久煎至400ml，早晚各服200ml。
按：威灵仙辛散走窜，祛风除湿穿山龙舒筋活血，通络；两药相配祛寒除湿力强；细辛祛寒止痛；川乌祛风除湿温经止痛；秦艽祛风除湿，舒筋通络；乌梢蛇除痹痛。元胡、苏木、徐长卿、透骨草等祛风止痛，川牛膝、桑寄生补益肝肾。随访：2014年7月28日患者再次来院复查，其症状缓解，关节疼痛减轻，活动如常，但仍有晨僵现象，并伴有肿胀感，腰膝酸软。考虑患者症状缓解，治以补肾活血，祛风除湿。方药调整后如下：怀牛膝12g，狗脊9g，骨碎补9g，制川乌9g（先煎）、穿山龙9g，乌梢蛇9g，苍术9g，威灵仙12克，元胡10g，徐长卿20g，透骨草10g，木瓜10g，鸡血藤15g，炙甘草6g。方中怀牛膝补肝肾，强腰膝以固本；制川乌祛风除湿温经止痛；膝、乌并用固本祛邪；狗脊、骨碎补甘温补益肝肾，同时又有祛邪之功；穿山龙《东北药植志》记载“舒筋活血，治腰腿疼痛，筋骨麻木。”乌梢蛇性平、甘，祛风通络，以除痹痛；苍术、威灵仙辛香走窜，祛风除湿力强。元胡、徐长卿、透骨草等祛风止痛，木瓜、鸡血藤舒筋活络。方开14剂后，复查类风湿因子 43IU/ml，ESR 25mm/h。后继服月余，巩固疗效。
4小结
类风湿性关节炎属于中医“痹症”范畴，即指经络受邪、脏腑受损、痹阻不通，尤其以骨骼、筋脉受损更为明显，治疗以活血通脉、舒筋活络为法，从而直达病所；中医辨病施治能体现出治法的灵活性和针对性，李彦民教授选方用药丝丝入扣，注重对患者进行心理疏导，故取效理想，值得后学借鉴，今总结老师经验，以供同仁参考，探索治病良方。
参考文献
[1]周萍，苏咏梅. 温经散寒通络汤联合针灸治疗类风湿性关节炎寒湿痹的临床研究[J].世界科学技术-中医药现代化，2014，16（4）： 784.
（收稿日期：20150408）
