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第一章神经内镜、耳鼻喉内镜手术技术发展史
第一节神经内镜手术技术发展史
一、基本概念
内镜(endoscope)是一种能够将光线导入人体体内腔道，进行观察和操作的工具。6年，德国医师PhilippBozzini发明了内镜，对尿道和直肠进行观察，并首次提出通过人体的自然腔隙来为外科手术获得更好视野的观念。随着光学与内镜技术的发展，内镜已经成为外科各专业的常用设备，用于神经外科的内镜称为神经内镜(neuro-endoscope)。神经内镜的临床应用已有近1个世纪的历史，几经兴衰，终于迎来飞速发展的新时代。年，Griffith对神经内镜技术进行了总结，并将这一新领域称为内镜神经外科(endoscopicneurosurgery)。德国神经外科医师Baer于4年提出“微侵袭内镜神经外科”(minimallyinvasiveendoscopicneurosurgery，MIEN)的概念。他还与Nikolai在8年提出了“内镜辅助显微神经外科”(endoscopic-assistedmicroneurosurgery)的概念，强调了内镜在显微神经外科中的重要作用，并且将内镜操作细分为四类：
①内镜神经外科
(endoscopicneurosurgery，EN)是指所有的手术操作完全是通过内镜来完成的，需要使用专门的内镜器械通过内镜通道来完成手术操作。常用于脑积水、侧脑室、第三脑室囊肿及鞍上囊肿等病变的治疗。
②内镜辅助显微神经外科(endoscope-assistedmicroneurosurgery，EAM)是指在显微神经外科手术中，用内镜观察术中难以发现的死角部位并进行手术操作。用于特殊部位和解剖结构复杂的囊肿切除，以及动脉瘤夹闭术、微血管减压术及桥小脑角区表皮样囊肿切除术等。
③内镜控制显微神经外科(endoscope-controlledmicroneurosurgery，ECM)是指内镜作为*一的照明工具，使用显微神经外科手术器械完成神经外科手术。ECM与EAM的区别在于ECM所有操作都是在内镜照明和引导下完成。而与EN的区别在于EN是在内镜通道内进行手术操作，而ECM是在内镜外进行操作。典型的ECM是神经内镜下经单鼻孔切除垂体腺瘤，目前已成为常规手术。
④内镜观察(endoscopicinspection，EI)是指在神经外科操作中利用内镜进行辅助观察，不进行其他操作。目前，主要用于颅内动脉瘤、桥小脑角区或其他颅底肿瘤的观察。
根据内镜手术操作的途径是完全在内镜中还是在内镜外将内镜神经外科分为如下两类：
①镜内内镜神经外科(intra-axialendoscopicneurosurgery，IAEN)又称内镜内神经外科(IEN)，手术过程中内镜是*一的光学设备所有的手术操作都是通过内镜的工作通道来完成的，包括第三脑室底造瘘术脑室内囊肿造瘘、透明隔造瘘、脑室内肿瘤活检及切除。
②镜外内镜神经外科(extra-axialendoscopicneurosurgery，EAEN)又称为内镜外神经外科(XEN)，手术过程中内镜是一的光学设备所有的手术操作是在内镜之外来完成的，不需要内镜工作通道。它包括了内镜下经鼻蝶颅底肿瘤切除术、部分内镜下脑室肿瘤切除手术及脊柱内镜手术等。与内镜内手术操作过程不同的是，所有的手术均在内镜通道之外完成。
二、神经内镜手术技术的发展与临床应用
神经内镜手术技术的发展和内镜及相关设备的出现、发展、进步息息相关。6年PhilippBozzini发明内镜时，还没有独立的神经外科，当时的内镜采用烛光进行照明，通过镜片反射，将光线发射出来。7年，美国的HarveyCushing和欧洲的一些先驱提出了神经外科手术操作的一些原则，这些原则一直为神经外科界所遵循，神经外科逐渐成为独立学科。尽管当时内镜已用于临床多个专业，却一直没能用于神经外科。后来第三代神经外科医师Dandy开始依据神经外科的手术原则，试用内镜进行手术。0年，美国泌尿外科医师Lespinasse在芝加哥首次应用硬性膀胱镜观察侧脑室，对2例患儿实施脉络丛电烙术，治疗儿童脑积水，尽管手术效果较差(1例术中死亡，1例术后存活5年)，但他开创了神经外科应用内镜的先河。8年，美国神经外科创始人之一的WalterDandy采用了相同的技术，应用膀胱镜对脑积水患者的脉络丛实施烧灼，虽然手术昀终没有成功，但他首次提出了“脑室镜”的概念，后人将其称为“神经内镜之父”。医院的Mixter首次报道了应用小尿道镜插入前囟，为一位9个月大患有梗阻性脑积水的女婴，施行了第一例内镜下第三脑室造瘘术(endoscopicthirdventriculostomy，ETV)，使梗阻性脑积水得以缓解。随后，Fay和Grant摄了第一张脑室内镜的照片。6年，Putnam和Scarff报道了他们应用内镜电凝脉络丛治*脑积水的结果。这一阶段并没有真正的神经内镜，多是借用其他临床学科的内镜进行操作，而且仅仅是用来尝试治疗脑积水，但是由于当时所用的内镜管径粗大，光学质量和照明差，又缺少相应的手术器械，因此手术创伤大、疗效差、死亡率高。到了年，Nulsen、Spitz和Holter开发了脑室-腹腔分流的阀门系统，使手术死亡率大大降低，这样应用神经内镜治疗脑积水的尝试被放弃。
20世纪60～70年代，随着Hopkins柱状透镜系统的出现，神经内镜进入了一个新的时期。年，Giffith报道应用这种内镜技术进行第三脑室造瘘术和脉络丛烧灼，手术效果较以往明显提高。由于神经内镜结构的进一步改进，它的应用不仅仅局限于治*脑积水，而是扩展到其他的神经外科手术中，如应用内镜辅助观察手术时难以直视到的结构。年，Apuzzo等使用带有侧视角的内镜(hopkinsendoscope)观察鞍内病变，以及Willis环周围动脉瘤和退变的腰椎间盘，取得良好的手术效果，并且提出应该在显微外科手术时应用神经内镜。在这一时期，还出现了弹性软镜(flexibleendoscope)，年，Fukuskima报道，使用弹性带有显微玻璃镜片的软性内镜，处理多种神经外科疾病，还用直径1.45mm的内镜在尸体上观察了枕大池、桥小脑角、C1、2蛛网膜下腔和Mechel腔。20世纪80年代，随着技术的进步和理念的更新，内镜神经外科迅速发展起来，并与显微神经外科、立体定向技术、激光技术、术中超声、神经导航技术、超声外科吸引系统，以及人工智能机器人等技术相结合，使内镜手术具备了定位准、创伤小、效果好、费用低等特点和优势，治疗范围也越来越广，从囊性病变到实性肿瘤，从腔隙内病变到实质内病变，从头颅到椎管，内容更加丰富。
奥地利神经外科医师Auer在年发表文章介绍应用直径为6mm的内镜治疗颅内血肿，他仅在颅骨上钻1cm大小的骨孔，应用内镜进行血肿的抽吸，手术中借助超声进行血肿辅助定位，并且将激光用于内镜下止血。年，他又将上述技术用于脑肿瘤活检，脑内囊性病变囊壁切除，以及实性肿瘤的激光照射，手术均取得较好的效果，当时他报道完成内镜手术例，手术并发症仅占1.6%，致残率为1.6%，无手术死亡，2年，Auer又将超声、立体定向、激光同时用于内镜手术，称为超声立体定向内镜(ultrasoundstereotaxicendoscopy)，认为与传统神经外科手术相比，内镜神经外科手术创伤更小。德国神经外科医师Bauer也得出同样结论，他在年将内镜应用于立体定向手术，称之为内镜立体定向术(endoscopicstereotaxy)，昀初他仅用于立体定向活检，后来进一步应用于脑积水、间质或脑室内囊肿、脑脓肿、脑内血肿、脊髓空洞症等疾病的治疗，以及低级别胶质瘤的间质内放射治疗等，手术取得了十分好的效果。～7年，他完成微创内镜手术余例，手术死亡率不到1%，手术致残率也低于3%。为了使神经内镜手术操作更加精确、侵袭性更小，Hongo利用机器人远程控制显微操作系统在尸体头部尝试了内镜手术操作，认为该系统可提高手术精确性，减少手术创伤。Zimmermann将人工智能机器人、神经导航系统与神经内镜技术相结合为3例患者成功地进行了治疗，证明了机器人辅助内镜手术的可行性和精确性。
我国内镜神经外科工作起步较晚，但已开始走上正轨。昀初在20世纪90年代中期才尝试开展，开展的城市主要集中在北京、上海、哈尔滨和广州等地。我国真正意义上开展神经内镜的应用是在3年，医院医院、医院、医院、医院、医院、哈尔滨医科大学第一临床医学院、医院、医院、医院、医院。年以后，医院的神经外科先后购置了神经内镜设备，并在临床上广泛开展，无论是从手术例数，还是手术效果都有明显提高。
神经内镜是一门新兴的技术，由于神经内镜手术本身受管径限制，视野狭小，操作空间小，难于观察到手术野全貌等原因，神经内镜手术仍然存在一定的局限性。但在治疗一些特定的疾病时有自己独特的优势。内镜神经外科的发展在某种程度上讲，有赖于仪器和器械的进步，我国神经内镜的前景是被看好的，我国神经内镜技术应用的范围现已基本和国际接轨。
三、神经内镜手术的优势和展望
现代神经内镜已经应用于几乎所有的神经外科疾病的治疗，除了内镜下第三脑室底造瘘术、经蝶垂体腺瘤切除术及脑内囊肿造瘘等常规手术，在脑室病变、颅底肿瘤诊治方面，神经内镜有助于更好地显示病灶或颅内周围重要结构，尤其是对显微外科中狭小间隙内进行深部病变操作十分有帮助。由于有神经内镜的帮助，手术可以减小开颅范围，避免过多地暴露术野。可以看出，神经内镜更适合用于微骨孔入路。治疗疾病的多样化表明了神经内镜在神经外科中的巨大潜力，神经内镜技术已经成为现代神经外科的一个重要领域。同时，神经内镜在复杂颅底肿瘤、脑室系统疾病的诊疗方面仍然有发挥更大作用的空间。更值得一提的是，在脊髓脊柱疾病的诊疗中，神经内镜技术也有着广泛的发展前景。
但我们也必须清楚地看到，由于神经内镜及其技术仍处在发展中，受操作者经验不足、相关设备配置不全等因素的影响，内镜手术仍有难以克服的缺陷，如手术区出血过多难以控制；术中冲洗过多，引流过少引起高颅压。但随着新技术的不断开发创新，神经内镜将会成为神经外科医师不可缺少的工具，也将发挥越来越大的作用。
第二节耳鼻喉内镜手术技术发展史
一、基本概念
耳鼻喉内镜技术是指利用医用内镜进入狭窄的腔道结构(鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽及外耳道等)，并借助高亮度照射的冷光源，使得医护人员能够直接对患者病灶部位进行检查和治*的新技术。耳鼻咽喉内镜系统较复杂，在检查和手术时通过监视系统显示屏获得清晰的图像，对腔道病灶进行直接观察，有效提高了对耳鼻咽喉-头颈外科疾病发生、发展的认识，实现了诊治水平的飞越。
二、耳鼻喉内镜技术的发展与临床应用
耳鼻咽喉内镜主要包括鼻内镜、耳内镜和喉内镜。耳鼻咽喉内镜从诞生、发展到应用于临床经历了漫长的历史。
(一)鼻内镜
鼻内镜是鼻腔、鼻窦、鼻咽部检查及经鼻内镜手术治*不可或缺的医疗设备。自20世纪中叶英国学者Hopkins以玻璃光导纤维束传递冷光源进行照明，BasilHirschowitz造出了可弯曲的诊断用内镜后，各种内镜进化到了纤维镜(光源和影像均由光纤传递，镜身为可弯曲的内镜)的时代。此后，德国Storz公司及Lumina又生产了硬性鼻内镜，到20世纪中期，越来越专业的鼻内镜问世，促进了鼻部疾病诊治的跨越式发展。如今，鼻内镜技术在疾病的诊治过程中已经得到广泛应用，并向小型化、精细化、功能多样化、检查信息平台化的方向发展，以适应错综复杂的临床疾病的诊治需求。
(二)耳内镜
早在年，Chauliac首次描述耳内镜。20世纪60年代后，先后出现纤维耳内镜、硬管式耳内镜等，可通过鼓膜穿孔处观察鼓室内病变，并可照及显微镜下的盲区辅助进行中耳乳突手术，甚至可单独利用耳内镜完成部分中耳手术。进入20世纪90年代，Poe等开始推广影像摄录系统——耳内镜技术，倡导其临床应用和推广。如今，耳内镜在微创耳科手术、辅助显微镜进行术腔细节分辨及“盲区”的观察等方面均有重要应用。许多耳外科医师已经开始用耳内镜开展微创手术，并逐渐推广应用。
(三)喉内镜
昀早用于咽喉部检查的工具是间接鼻咽喉镜，以后硬性喉镜(直接喉镜、悬吊喉镜、支撑喉镜等)、动态喉镜及软性鼻咽喉镜(纤维喉镜和电子喉镜)等相继发明。
年西班牙ManuelGarcía发明了间接喉镜(indirectlaryngoscope)，被称为“喉镜之父”。此后经不断改进，间接喉镜迅速在临床上得到推广，其操作方便、经济实惠，可以看到喉腔大部分区域的影像及观察声带运动。后来德国医师AlfredKirstein对硬性食管镜进行改造发明出直接喉镜(directlaryngoscope)，能直接观察到喉部。以直接喉镜为基础进行改进，又出现了直达喉镜、悬吊喉镜、支撑喉镜，成为目前手术操作的重要医疗器械。
频闪喉镜(laryngostroboscope)又称动态喉镜，通过改变光源频率，使之与声带频率保持一定的频率差，从而使得检查者可以看到“慢下来”的声带运动。频闪喉镜成像清晰、稳定，光源亮度高，视野广，检查时间短，多数患者能耐受，但是视野容易受挡、旋转角度受限。
纤维喉镜是一种可弯曲的软管内镜。20世纪30年代，德国学者Lamm提出了利用光导纤维制造可弯曲内镜的概念。8年，东京大学首先报道了喉部检查的纤维喉镜。年，WelchAllyn公司研制并应用微型图像传感器代替了纤维内镜的光导纤维，宣示了电子内镜的诞生。此后不同大小、直径的电子喉镜相继诞生，微型化设备逐渐发展成熟。软性鼻咽喉镜纤细、光滑、耐用，成像更清晰，可以对鼻咽、喉咽、喉腔病变甚至气管内的病变实现更快速的诊疗。
三、耳鼻喉内镜手术的优势和展望
与传统的诊治方式相比，各种内镜技术在耳鼻咽喉科的应用，改变了耳鼻咽喉科医师只能在“洞洞眼眼”外面靠“悟性”成长的境地。术野直观暴露、手术创伤小、出血少、能保留正常黏膜和结构、术后恢复快、并发症少等优点，使内镜技术在耳鼻咽喉科学发展中至关重要。我国自20世纪80年代引进耳鼻咽喉科内镜至今，耳鼻咽喉内镜技术已经历了三个阶段：单纯检查阶段，检查和治疗阶段，检查治疗相结合并与其他治疗手段综合诊治疾病阶段。相信内镜技术在微创化、功能多样化和智能化的探索道路上将更好地为术者提供设备支撑，进一步提高耳鼻喉科内镜手术的临床效果，更好地造福病患。
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