近年来，化州市抓住广东省医疗卫生人才“组团式”帮扶的契机，医院、医院的力量，内强素质，全面提医院综合服务能力。同时，依托县域医共体建设，医院指导下的高血压、糖尿病、肝炎、肿瘤等三级预防工作中探索先行先试的模式，在各种优质资源下沉和协同联动下做实慢病医防融合工作。
整合资源提升服务能力
化州市把“培养本土人才、提升造血能力”作为医疗发展首要任务，针对化州外流最多的疾病谱主要为心脑血管、呼吸、肿瘤等疾病，以组团式帮扶为抓手,医院医院重点扶持，做强县域“龙头”，加强人才培养和重点专科建设，提升县级医疗机构服务能力。
医院、医院、化州市妇幼保健院、18间乡镇卫生院、6间社区卫生服务中心、个村卫生站为一体的县域医共体,整合优化县域医疗资源，推进县域医共体建设，成立慢病管理中心、胸痛中心、创伤救治中心、卒中中心9个中心。
化州医院72名医护业务骨干“组团式”帮扶24个基层分院，下沉资源，分别建成“四个一”工作体系(即一个专家工作室、一个特色门诊、一个联合病房、一个业务培训体系)，医院医院为基础，建成了覆盖全市的5G云平台，实现远程会诊、培训、会议。同时通过带教、查房、培训等“传帮带”方式，实现基层从依靠“输血”向自身“造血”转变，培元固本，提升基层医疗机构医疗服务能力。年，化州市县域内住院率87%，比年增长2.3个百分点，比年增长8.7个百分点；基层门诊占比78.1%，县域内基层住院占比51.24%。群众在家门口就能享受到安全、有效、方便、经济的基本医疗卫生服务，人民群众的就医获得感、幸福感明显提升。
四级联动构建闭环管理
医院医院的专家团队制定筛查、治疗、随访的方案，在医共体内全面实施从人群高危因素的筛查后健康管理，以及对高危人群的高血压、糖尿病、肝炎、肿瘤早筛早干预，省级专家远程MDT制定个体化治疗方案，出院后康复居家等全流程跟踪随访，实现联动下的高血压、糖尿病、肝炎、肿瘤患者在县域内的防治管体系建设，医院治疗同质化方案。
医院主要负责专家背书、远程MDT会诊、专家技术下沉、医疗治疗质控、随访方案制定及调整等工作，医院主要负责高危患者的随访干预、确诊患者救治、手术实施、随访的质控等基本医疗工作，镇级医疗机构注重健康管理、筛查工作、随访管理、康复理疗等工作，村卫生站做好公共卫生、家庭医生、随访跟踪以及健康宣教等工作，同时建立肝癌、肺癌、胃癌、结直肠癌早筛管理路径，做到早筛查、早发现、早治疗。通过信息化手段和远程诊疗系统将省县镇村四级医疗机构联动在一起，构建县域医共体县镇村慢病闭环管理体系。
三级预防创新医防协同
坚持以人民健康为中心、预防为主的原则,建立县域医共体高血压、糖尿病、肝炎、肿瘤医防协同体系。
首先为一级预防，通过全民筛查，明确患高血压、糖尿病、肝炎、肿瘤的高危人群，通过专家背书制定方案，由卫生院、村卫生站在数字化工作的帮助下，对患者进行健康管理和健康宣教。
其次为二级预防，在通过早筛筛查出的高危人群的管理中，使用数字化工具，对目标人群实行个体化体检方案，确保高血压、糖尿病、肝炎、肿瘤能够早期检出。同时，将确诊患者资料上传系统，省级专家MDT团队给出明确治疗方案后，医院实施，如果需要手术协助，医院签约医生下沉完成。
再者为三级预防，患者治疗出院后，由医院专家制定随访方案，医院做首次随访，在镇卫生院做居家随访和康复工作。
多措并举推进主动健康
依托村医健康群网格划分的架构，发挥党建引领作用，把党员专家挂驻个村卫生站，协同卫生院加入家庭医生签约的公卫团队，同时县级专家作为群主建立个村医健康群，目前已经推送多个健康防治知识链接，全面落实高血压、糖尿病、肝炎、肿瘤等疾病健康宣教，让全民更直观地了解高血压、糖尿病、肿瘤及肝炎的发病特点和预防手段，促进全民主动健康。
通过加强基层医务工作者的对慢病筛查系统化相关培训，打造一支基层医疗健康管理团队，实现对目标人群的精准定位和管理，通过改革绩效考核体系，进一步激励基层医务人员的积极性与创造力。
记者邓海菲
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